붙임		시범사업 신청서

※ 양식은 변경 불가하며, 항목에 맞게 모두 기재

조직명		대표자 성명				생년월일 및 성별	19xx.xx.xx (남 / 여)
소재지	(주소)		(E-mail)
			실무자		성명
	(유선번호) (휴대폰번호)				휴대폰 번호
					E-mail
조직 형태
지원 유형	☑ 돌봄공동체형			□ 사회적 농업형

1. 기존 활동 소개

(1) 조직 형태 설명

(예시)

ㅇ oo의원과 ㅇㅇ주간보호센터를 운영 중이며, 의사 00명, 간호사 00등 의료인력과 요양보호사 00명 등 돌봄인력을 보유하고 있음

(2) 의료 서비스 소개 * 보건복지부 예산이 소요되는 활동은 반드시 작성

(예시)ㅇ 00년에 장기요양 재택의료센터 시범사업 대상자로 선정되어 00명에게 재택의료 제공

(3) 돌봄 서비스 소개 * 그동안 해왔던 돌봄활동이 있을 경우 작성

(예시)ㅇ 00년에 지자체 예산으로 안부확인(간식 지원, 반찬 배달 등) 서비스를 제공한 경험이 있음

2. 시범사업 활동계획

연계할 공동체 또는 농장 명	서비스 연계 방안	시범사업 종료 후 계획

* 구체적인 시범사업 활동계획은 공모 선정 이후, ’26년 ‘농촌돌봄서비스활성화지원사업 지침’에 맞게 조정 예정